Příloha č. 1 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
*)

	└	┘

		*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Žádost o povolení k nakládání s povrchovými nebo podzemními vodami nebo jeho změnu
[§ 8 odst. 1 písm. a), b), d), e) nebo f) vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení	…....................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu ….......................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3)    ...............................
Telefon   ....................................
E-mail ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:      ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
   samostatně 
    
 	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Je-li žádáno o změnu povolení k nakládání s povrchovými nebo podzemními vodami: 

Povolení k nakládání s vodami vydal: 
……………………………………………………………………………………………....dne …………………………………… čj.……………………………………...………….

3.	Druh nakládání s vodami podle § 8 odst. 1 vodního zákona (požadovaný druh se označí křížkem)
•	písm. a)	jde-li o povrchové vody a nejde-li při tom o obecné nakládání s vodami
bod 1.	k jejich odběru,	
bod 2.	k jejich vzdouvání, popřípadě akumulaci,	
bod 3.	k využívání jejich energetického potenciálu,	
bod 4.	k užívání těchto vod pro chov ryb nebo vodní drůbeže,
	popřípadě jiných vodních živočichů, za účelem podnikání,	
bod 5.	k jinému nakládání s nimi.	
•	písm. b)	jde-li o podzemní vody
bod 1.	k jejich odběru,	
bod 2.	k jejich akumulaci,	
bod 3.	k jejich čerpání za účelem snižování jejich hladiny,	
bod 4.	k umělému obohacování podzemních zdrojů vod povrchovou vodou,	
bod 5.	k jinému nakládání s nimi.
•	  písm. d)    k čerpání povrchových nebo podzemních vod a jejich následnému 
vypouštění do těchto vod za účelem získání tepelné energie.                                         
•	  písm. e)     k čerpání znečištěných podzemních vod za účelem snížení jejich znečištění 
a k jejich následnému vypouštění do těchto vod, popř. do vod povrchových.
•	  písm. f)     k užívání důlní vody jako náhradního zdroje podle zvláštního zákona4).  	

4.	Popis nakládání s vodami, včetně jeho účelu5)
......................................................................................

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

5.	Údaje o místu nakládání s vodami
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	.................................. ………………………………………………………………………………………………
(V případě většího počtu se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
Stávající vodní dílo	  	NE
	  	ANO (typ, nutné změny či úpravy apod.): ......................
………………………………………………………………………………..

V případě, že se nakládání s vodami týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................
Číslo hydrologického pořadí povodí	..................................

V případě, že se nakládání s vodami týká vod podzemních
Číslo hydrogeologického rajonu	..................................
Číslo a charakter útvaru podzemních vod (vrstva – svrchní, základní, hlubinná)
……………………………………………………….....................................
......................................................................................

       Údaje o místu vypouštění, je-li rozdílné od místa čerpání 
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	.................................. ………………………………………………………………………………………………
(V případě většího počtu se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)
         Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

V případě, že se vypouštění týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................
Číslo hydrologického pořadí povodí	..................................

V případě, že se vypouštění týká vod podzemních
Číslo hydrogeologického rajonu	..................................
Číslo a charakter útvaru podzemních vod (vrstva – svrchní, základní, hlubinná)
……………………………………………………….....................................
......................................................................................
6.		Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat (na základě žádaného druhu nakládání s vodami se doplní konkrétní požadovaná hodnota množství)

•	Odběr povrchové nebo podzemní vody (popřípadě jiné nakládání s nimi) nebo čerpání podzemních vod za účelem snižování jejich hladiny nebo čerpání povrchových nebo podzemních vod k jejich následnému vypouštění do těchto vod za účelem získání tepelné energie nebo čerpání znečištěných podzemních vod za účelem snížení jejich znečištění a k jejich následnému vypouštění do těchto vod, popř. do vod povrchových či umělé obohacování podzemních zdrojů vod povrchovou vodou         [§ 8 odst. 1 písm. a) body 1., 5; písm. b) body 1., 3., 4., 5; písm. d) a e) vodního zákona]

            Počet měsíců v roce, kdy se s vodami nakládá               ………………..........................
prům._____________l.s-1	max.______________l.s-1
max. ____________m3.měs-1	_____________tis. m3.rok-1

•	Vzdouvání, popřípadě akumulace povrchové nebo akumulace podzemní vody       [§ 8 odst. 1 písm. a) bod 2. a písm. b) bod 2. vodního zákona]
Celkový objem akumulované (vzduté) vody 	_________tis. m3
Délka vzdutí při maximální hladině 	___________ m
Maximální hladina akumulované (vzduté) vody 	_________ m n. m. Bpv

•	Využívání energetického potenciálu (§ 8 odst. 1 písm. a) bod 3. vodního zákona)
Maximální množství povrchové vody využívané pro zařízení _________ m3.s-1	
Maximální spád ____________ m	

7.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno6)               .......................... 
	
8.	V případě, že oprávněný žádá o povolení k nakládání s vodami v množství větším než 500 m3 vody v kalendářním měsíci nebo větším než 6 000 m3 vody v kalendářním roce [s výjimkou povolení podle § 8 odst. 1 písm. a) bodů 2. až 4. vodního zákona]

Navrhovaný způsob měření množství vody	........................

9.	Při odběru povrchové nebo podzemní vody za účelem úpravy na vodu pitnou
Počet zásobovaných obyvatel	........................
Kategorie upravitelnosti vody7)	........................

Ochranné pásmo vodního zdroje – stanoveno (nehodící se škrtněte)	ANO / NE
•	rozhodnutím č.j.:  .................................... ze dne  .................
•	vydáno (úřad)	................ ............................................

10.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ............................ dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Upozornění
V případě žádosti o povolení k nakládání s vodami za účelem chovu ryb nebo vodní drůbeže, popřípadě jiných vodních živočichů, předkládá žadatel současně i žádost, jejíž vzor je stanoven v příloze č. 24, včetně dokladů.

Přílohy

1.	Situace širších vztahů nakládání s vodami a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa nakládání s vodami a v případě vzdouvání též s vyznačením rozsahu a délky vzdutí.
3.	Doklad, jímž žadatel prokáže právo k pozemkům a stavbám vzdouváním vody dotčeným, nejedná-li se o vzdouvání vody ve vodním díle.
4.	Stanovisko správce povodí k požadovanému nakládání s vodami, včetně ověření orientační polohy místa nakládání s vodami v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální v návaznosti na evidenci vodních toků. 
5.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k požadovanému nakládání s vodami, pokud se žádost o povolení týká tohoto vodního toku.
6.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí8) , pokud se žádost o povolení k nakládání s vodami týká podzemních vod a pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona), které obsahuje:
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,    
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění  podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d)	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	zhodnocení využitelnosti zdroje podzemní vody jako potraviny, k výrobě pramenitých vod nebo k výrobě balených kojeneckých vod, včetně zhodnocení vydatnosti tohoto zdroje, jeho stability v rozsahu přirozených výkyvů v podmínkách poloprovozní hydrodynamické zkoušky, návrhu způsobů a míry využívání zdroje a posouzení rizik možného znečištění,
f)	   návrh podmínek, za kterých může být povolení k nakládání s podzemními vodami vydáno, pokud může toto nakládání mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy,  
g)	návrh minimální hladiny podzemních vod, pokud toto nakládání může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod.

7.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno. 
8.	Doklad o vlastnickém právu, nelze-li toto právo ověřit v katastru nemovitostí, nebo právu užívání vodního díla, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem.
9.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy9).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ………………………………………………...............
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………
	
10.	Údaje o průtocích vody ve vodním toku (Q330 denní, Q355 denní, Q364 denní a Qa dlouhodobý průměrný), pokud se žádost o povolení týká vodního toku a požadované nakládání s vodami může mít za následek snížení průtoku vodního toku.
11.	Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů9), pokud by mohly být nakládáním s vodami dotčeny.
12.	Prováděcí projekt sanačních prací, jedná-li se o nakládání s vodami podle § 8 odst. 1 písm. e) vodního zákona, který kromě technických a technologických postupů nutných k provedení sanačních prací obsahuje:
a)	identifikace objektů sloužících k čerpání a vypouštění znečištěných vod,
b)	identifikace místa čerpání a vypouštění - uvedení parcelního čísla pozemku či pozemků v místě čerpání a v místě  vypouštění vod  do vodního toku,
c)	určení polohy místa čerpání a místa vypouštění v souřadnicích X, Y označujících polohopisnou složku v souřadnicovém systému S-JTSK, 
d)	způsob měření množství čerpaných a vypouštěných vod, 
e)	návrh místa odběru vzorků pro kontrolu jakosti vypouštěných vod. 
13.	V případě žádosti o změnu povolení k nakládání s vodami podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 12. a doklad o tom, že je oprávněným (§ 8 odst. 2 vodního zákona) ze stávajícího povolení, bylo-li vydáno jinému subjektu.
14.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). 
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)	Zákon č. 44/1998 Sb., o ochraně a využití nerostného bohatství (horní zákon), ve znění pozdějších předpisů.
5) 	Účel nakládání s vodami se uvede odpovídajícím způsobem podle číselníku Č02 Účel užití vody v příloze  č. 2 vyhlášky č. 7/2003 Sb., o vodoprávní evidenci, ve znění pozdějších předpisů.
6)	Doba – povolení k nakládání s vodami pro využívání jejich energetického potenciálu nemůže být vydáno na dobu kratší než 30 let (§ 9 odst. 6 vodního zákona); povolení k nakládání s vodami pro jejich vzdouvání, popřípadě akumulaci se vydává na dobu užívání vodního díla, které takové nakládání s vodami umožňuje (§ 9 odst. 7 vodního zákona); v případě, že jsou v povolení stanoveny podmínky pro použití nebezpečných a zvlášť nebezpečných látek, nesmí být povolení vydáno na dobu delší než 4 roky (§ 9 odst. 8 vodního zákona). 
7) Kategorie upravitelnosti surové vody – týká se pouze vodovodů pro veřejnou potřebu [zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů]; surová voda se rozděluje podle limitních hodnot do tří kategorií A1, A2 a A3 (§ 22 vyhlášky č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb.) odpovídajících standardním metodám úpravy podle přílohy č. 13 této vyhlášky.
8)	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 
9) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.